新冠治疗费用保障新规出台！新冠药物实施分类管理

《关于对新型冠状病毒感染实施「乙类乙管」的总体方案》印发以来，新冠疫情防控由2023年1月8日起调整为「乙类乙管」。

由于适逢冬季流行性感冒高发期和春运人口流动高峰，存在新型冠状病毒感染合并流感等呼吸道传染病叠加风险，国家医保局等四部委于2023年1月7日发布《关于实施 「乙类乙管」后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（医保发〔2023〕1号），明确住院新冠患者延续「乙类甲管」政策，新冠病毒治疗药品延续医保临时支付政策，先执行至2023年3月31日。

上述《通知》解答了「新冠患者治疗费用保障」的问题，但3月31日政策执行期结束后，新冠患者的保障何去何从？

近日，国家医保局联合多部委发布两份重磅文件，对上述问题予以解答。

根据《关于进一步做好新冠患者医疗费用保障工作的通知（医保发〔2023〕11号）》，4月1日后入院或就诊的患者执行新政策，原医保发〔2023〕1号同步停止执行，相关政策视疫情发展形势再行调整。

针对公众关心的新冠治疗药物保障问题，对有关政策予以解答。

按照国家医保局发布的《关于完善新冠治疗药品价格形成机制实施分类管理的通知》（医保办发〔2023〕8号）要求，4月1日后，新冠治疗药物实施分类管理，将A类药品临时性纳入医保支付范围。

国家医保局医药管理司负责人解读，按分类管理要求，当下纳入临时性医保支付范围的新冠治疗药物包括氢溴酸氘瑞米德韦片（民得维）、先诺特韦片/利托那韦片组合包装（先诺欣），来瑞特韦片（乐睿灵）待公示无异议后也将纳入临时性支付范围。

加上已经纳入医保的阿兹夫定片，截至目前，已经上市的4款国产新冠口服药医保均可支付。

君实生物执行董事、副总经理兼全球研发总裁邹建军博士对健康界表示，在国家政策的推动下，国产新冠口服药疗效、安全性非常好，不输进口药，而且相比国外药品有更大的价格优势。「我认为，即便再出现疫情波动，我国患者的健康也能够得到保障，因为我们的药品更可及了，而且安全性和质量都非常好。」

3款国产新冠口服药已主动调价至630元/疗程以内

按照医保发〔2023〕11号文，4月1日后，新冠患者治疗费用保障主要有两大变化：

第一，针对新冠患者治疗费用——由「临时特殊保障」调整为「常规医疗保障」。也就是说，4月1日后，患者新冠治疗费用不再全额保障，财政亦不再对患者个人负担予以补助。

对此，国家医保局医药管理司负责人介绍，为适应新冠感染平稳进入低流行态势，《通知》明确将「住院费用全额保障」「基层门诊专项保障」等特殊保障政策回归至常规医疗保障政策，参保患者符合规定的新冠医疗费用，将与其他20余种乙类传染病实施相同的医保报销政策。

同时，为避免个别患者因病情较重、费用较高而产生沉重的经济负担，《通知》专门提出各地要加强对新冠患者医疗费用监测，对符合救助条件、个人负担较重的患者按规定及时给予医疗救助。

第二，针对新冠用药保障，实行临时性医保支付政策。

按照最新政策，医保目录外的新冠治疗药品实施以价格为依据的分级管理：

对A类药品，各省级医药采购平台将其名称字体或背景显示为绿色，引导优先采购，医保部门可结合疫情防治需要给予临时性医保支付政策；

对于B类药品，各省级医药采购平台将其名称字体或背景显示为黄色；

对于C类药品，各省级医药采购平台将其名称字体或背景显示为红色，并以弹窗等醒目方式向采购单位提示相应风险。

也就是说，4月1日分级管理政策实施后，仅A类药品允许纳入医保报销。疗程治疗费用较高，未按规定首发报价或评估调整，或者评估结果明显不公平不合理的新冠治疗药品将无法再获得医保报销。

据了解，目前国内已上市新冠口服药呈4+2格局。即4款国产药（包括阿兹夫定片、氢溴酸氘瑞米德韦片、先诺特韦片/利托那韦片组合包装、来瑞特韦片），2款进口药（奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、莫诺拉韦胶囊）。

其中阿兹夫定片已经纳入《2022年国家医保药品目录》，医保谈判后新冠治疗疗程价350元。

根据政策，A类药品的疗程费用不高于参照基准的1.8倍，即不高于630元/疗程（350元*1.8）。

有知情人士对健康界表示，之所以实施分类管理机制，主要是完善新冠治疗药品首发价格和支付政策的桥接机制，引导企业合理制定价格。

按照国家医保局公布的数据，现有3款国产新冠口服药已主动调价至630元/疗程以内，纳入A类管理。

文件发布背后，国家医保局有哪些考虑？

国家医保局此时完善新冠治疗药品价格形成机制和医保支付政策，或许源于三方面原因：

首先，相关政策规定「新冠病毒治疗药品延续医保临时支付政策，先执行至2023年3月31日」。也就是说，2023年4月1日后，新冠治疗药品保障按2022年医保药品目录执行。

现行医保目录中，仅阿兹夫定一款新冠小分子口服药。临时性支付机制的建立，解决了已上市但尚未被正式纳入目录的药品的医保支付问题。

第二，过去三个月以来，我国已上市新冠口服药数量翻番，且国产药「后劲十足」，占已上市药品数量的三分之二。

更多用药选择下，市场竞争必然更加激烈，建立新的分类管理机制有助于最大程度地平衡「有效性、安全性、经济性、创新性和公平性」，符合基本医保价值购买的策略。

第三，当下全国疫情整体进入低流行水平。据中国疾控中心4月8日发布，全国新冠病毒核酸检测阳性人数2022年12月22日达到高峰（694万）后波动下降，2023年4月6日降至2119。防疫新形势下，也需要制定新的医疗保障策略。

其实，早在2022年12月，「乙类乙管」政策发布之初，就有医保专家对媒体表示，新冠免费治疗是一种应急状态下的医疗保障措施，疫情管控优化之后，医保「报销」也需要回归常态化管理，新冠治疗可按现行正常状态的医保报销和管理政策去执行。

据悉，未来国家医保局将继续实事求是、密切跟踪疫情变化，根据防控形势、完善医疗费用保障政策。

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作者 | 和星星

监制 | 章北海