妇科vNOTES手术的适用范围、操作要点及术后管理

2023-11-09 15:43:31 就医网
陈更
健康

编者按：经自然腔道内镜手术（NOTES）是指利用内镜和光学元件，经口腔、胃、尿道、肛门、（结）直肠、阴道等人体自然腔道，进入胸腔、腹腔、盆腔等，建立工作通道，完成对目标器官的诊断性探查和（或）治疗性重建、病变切除等手术操作。其具有侵入性小，术后疼痛轻、体表无瘢痕等优势。经女性阴道实施的NOTES手术称之为vNOTES，广泛应用于子宫肌瘤剔除术、子宫全切术、附件相关手术、盆底相关手术等妇科良性疾病手术，在恶性疾病中也有探索性应用，如早期子宫内膜癌的手术。日前，《妇科经阴道自然腔道内镜手术专家共识》发布，为该技术在临床的规范开展提供依据。本文就vNOTES的分类、适应证禁忌证、操作要点、并发症的预防与处理等共识要点进行整理，以飨读者。

一、分类

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1、子宫全切术（Ⅰ级证据；推荐等级：强）

阴式子宫全切术是首选的良性疾病子宫切除方式，vNOTES的出现有效克服传统阴式子宫切除术的缺点，拓宽阴式子宫切除术的适应证。

在良性子宫疾病手术中，机器人辅助vNOTES的效果与传统vNOTES相似，但其有效性和安全性有待于进一步的RCT全面评估。

2、卵巢囊肿剥除或附件切除术（Ⅰ级证据；推荐等级：强）

对于拟行vNOTES附件手术的患者，强调充分术前评估，主张联合影像学检查、肿瘤标志物及临床查体，术前诊断为良性疾病可以选择vNOTES，如有恶性疾病可能，慎重选择vNOTES。

术前进行三合诊排除子宫直肠陷凹封闭或固定，可减少行阴道后穹隆切开进入腹腔时肠道损伤的风险。

对于直径较大的卵巢良性囊肿，尤其是位于子宫直肠陷凹者，可经阴道打开后穹隆行囊肿壁荷包缝合，抽吸囊液，缩小囊肿体积，或将囊肿置于标本袋内行囊肿剥离术，手术过程中应尽可能避免囊肿破裂造成隐匿性癌灶扩散。

3、输卵管妊娠手术（Ⅱ级证据；推荐等级：强）

vNOTES治疗输卵管妊娠适用于生命体征平稳的患者，当存在活动性出血或腹腔大量积血时行vNOTES需谨慎；对于阴式手术经验少、vNOTES入路建立信心不足的低年资医师，仍需优先选择经腹壁腹腔镜手术；拟行自体血回输的患者，不宜选择vNOTES。

4、子宫肌瘤剔除术（Ⅱ级证据；推荐等级：弱）

vNOTES行肌瘤剔除术时，子宫前壁肌瘤采用阴道前穹隆入路，后壁肌瘤采用阴道后穹隆入路，因为手术视野的限制及操作空间狭小，建议使用倒刺线缝合子宫，以缩短手术时间，减少术中出血。机器人辅助vNOTES子宫肌瘤剔除术在缝合方面具有一定优势。

5、盆腔器官脱垂相关手术（Ⅲ级证据；推荐等级：弱）

与传统手术方式相比，vNOTES可以建立到达骶骨的腹膜外通路，腹膜内器官不会受到影响，从而可能在降低网片相关并发症发生率方面具有优势。

目前，机器人辅助vNOTES阴道骶骨固定术也有成功报道，但还需要更多病例评估这种手术入路的安全性。vNOTES在高位骶韧带悬吊术、骶前-骶韧带复合体悬吊术亦有应用。

6、子宫内膜异位症手术（Ⅲ级证据；推荐等级：弱）

子宫内膜异位症由于病灶常累及子宫直肠陷凹，可能造成后入路建立困难，通过vNOTES进行手术具有一定局限性。医生在术前应仔细评估病情，排除盆腹腔广泛粘连、子宫直肠陷凹

封闭、深部浸润型子宫内膜异位症及子宫内膜异位症累及其他重要脏器等情况。

7、早期子宫内膜癌手术（Ⅲ级证据；推荐等级：弱）

多项回顾性研究证实经vNOTES进行早期子宫内膜癌分期手术及前哨淋巴结活检术是安全可行的，对肥胖患者尤其有益，但还需进行大样本RCT以评估其可行性、安全性和长期生存。

vNOTES在宫颈癌、卵巢癌等妇科恶性肿瘤中的应用，还处于探索阶段。

8、其他

vNOTES在输卵管整形修复手术和生殖道畸形相关手术中也有应用。

（二）禁忌证

1、绝对禁忌证

①合并严重内外科疾病，不能耐受手术；②阴道窄、弹性差，操作空间不足。

2、相对禁忌证

①无性生活史；②子宫内膜异位症致子宫直肠陷凹封闭；③严重盆腔粘连，如既往多次盆腹腔手术史、盆腔结核史；④术前评估怀疑盆腔恶性肿瘤晚期或恶性肿瘤复发。

三、操作要点

（一）术前准备

1、术前评估与患者全身情况准备

根据病史、体格检查及辅助检查结果，全面正确地评估患者情况。结合年龄、生育要求、主观意愿，与患者及家属充分沟通可选择手术方案、手术入路及其各自的利与弊，以及围手术期可能出现的并发症及应对措施。

术前控制好内科疾病，根据手术需求调整围手术期用药。结合患者基本情况及手术难度预估，做好合理备血，必要时预防性使用抗生素。术前必要时行肠道准备，可能涉及肠道损伤的手术清洁灌肠。

2、阴道准备

术前需排除阴道感染性疾病，术前、术中用碘伏进行宫颈及阴道消毒。如果患者对碘伏过敏，可以考虑使用生理盐水进行阴道准备。

（二）麻醉方式

妇科腹腔镜手术需建立气腹，术中维持头低足高仰卧位，常选择气管插管全身麻醉，有利于气道管理及优化通气。

vNOTES亦可使用全身麻醉联合会阴部阻滞的方法，提高盆底肌肉松弛度的同时有利于术后镇痛。良好的肌肉松弛对于vNOTES是必要的，有利于气腹建立及手术操作。

vNOTES为自然腔道入路，比传统腹腔镜手术术后疼痛较轻，围术期使用的阿片类药物剂量较少，有助于降低术后恶心、呕吐的发生率，加快患者康复，缩短住院时间，更符合ERAS的理念。

（三）建立入路平台

目前常用的入路包括经阴道前穹隆进入腹腔的前入路法、经阴道后穹隆进入腹腔的后入路法、前后入路联合法。

1、阴道后入路法

vNOTES多选此入路。后穹隆是阴道切口的常用部位，适用于大多数妇科附件手术、子宫后壁肌瘤及盆底手术等。

阴道拉钩暴露宫颈，2把Allis钳钳夹并向外、向上牵拉宫颈，暴露后穹隆，在后穹隆中点做2~3cm横切口，切开深度为阴道壁全层，用长弯钳或长弯钝头剪刀向深层分离达后腹膜，剪开后腹膜，并朝阴道4~8点钟方向左、右两侧延伸切口。经后穹隆切口置入切口保护套，盆腔内的硅胶圈紧贴子宫后壁及子宫直肠陷凹。

2、阴道前入路法

Allis钳钳夹宫颈前唇下拉，小S拉钩上拉阴道前壁暴露宫颈，距宫颈阴道交界处以上0.5cm左右切开阴道前壁，上推膀胱后打开膀胱腹膜反折，进入腹腔。

单纯的前入路适合于子宫前壁肌瘤切除，以及部分子宫直肠陷凹粘连明显，后入路困难的附件区手术。

3、前后入路联合

多用于子宫全切术。

在前入路和后入路的基础上，在距宫颈阴道交界处0.5cm左右环形标记并切开阴道前、后壁。上推膀胱后打开膀胱腹膜反折，将腹膜反折与阴道前壁连续缝合形成“前坎”，留置两端线头于阴道口牵拉；沿宫颈后壁向上分离宫颈、阴道黏膜，打开子宫直肠，腹膜反折下推直肠，进入腹腔，同样将腹膜反折与阴道后壁连续缝合形成“后坎”，留置两端线头于阴道口牵拉。

“前坎”和“后坎”分别用以固定切口保护套的前后缘。阴道拉钩充分暴露手术视野，紧贴宫颈分别钳夹凝闭切断双侧部分宫骶韧带、主韧带，为充分止血，亦可选择7号丝线缝扎双侧子宫动脉。置入Port后可进行腹腔镜下操作，Port的良好固定是顺利实施vNOTES的关键。将Port的硅胶圈置于“前坎”和“后坎”之间利于固定，如因切口过大导致Port易滑脱，可收紧前后缝合的丝线,使宫颈位于硅胶圈切口保护套内。此方法既可建立从阴道至腹腔的顺畅通道，又可避免切口保护套内环陷入腹膜外间隙造成腹膜遮挡或膀胱遮挡，解决术中暴露不良的问题。

vNOTES在子宫切除术后患者需再次行附件手术时，打开阴道顶端的步骤与前类似，但因术后局部解剖结构改变、粘连等因素影响，手术难度增加。

4、困难入路处理

正确辨识子宫膀胱腹膜反折和子宫直肠腹膜反折，顺利打开子宫膀胱陷凹（前陷凹）和子宫直肠陷凹（后陷凹），是vNOTES手术入路平台成功建立的关键。如遇剖宫产史或子宫内膜异位症等因素导致的子宫膀胱间隙或子宫直肠陷凹层次不清，可能出现手术入路建立困难。此时可选择相对容易进入腹腔的解剖部位入手。

（四）手术标本的取出

重点：无菌和无瘤的把控。

操作要点：在标本取出前，需严格遵守无菌操作及无瘤原则；标本装袋，取出前冲洗标本袋外表面，避免肿瘤种植转移；术中严格评估拟取出标本所需最小径线，以确保在最小挤压下完整取出标本；如果需要旋切，可用“大C”冷刀旋切术；标本取出后，建议碘伏冲洗阴道后再行缝合。

（五）vNOTES入路的缝合

1、阴道前穹隆或后穹隆缝合

在没有子宫切除的vNOTES中，主要是关闭腹膜及相应阴道前或后穹隆，故建议建立入路平台时将腹膜与阴道壁进行缝合，手术结束后可以直接将之前缝合标识的腹膜及阴道断端进行全层缝合。

2、阴道残端缝合

在全子宫切除的vNOTES中，阴道残端切口缝合大多直接经阴道完成。缝合方式多采用倒刺线或可吸收线从阴道切口一端向另一端全层连续缝合腹膜和阴道黏膜。缝合后需行阴道指诊检查切口是否缝合完整。术毕常规直肠指检，排除直肠损伤。

（六）术后注意事项与随访