让医院医保患者三方共赢

在武汉，从2019年起，包括同济、协和、省人民医院和武大中南医院“四大家”在内的77家二级及以上医疗机构，一起探索DRG付费的“武汉模式”。今年开始，武汉176家医疗机构正式实行DRG实际付费，覆盖全市二级及以上全部医疗机构，并逐渐实现“医保患”三方共赢。

从试点城市到示范城市

一直以来，传统的按项目付费方式被认为导致了过度医疗、大处方，加重了老百姓就医负担，亟须改革。从2019年起，国家先后在武汉等30个城市进行DRG付费试点，在71个城市进行DIP付费试点。

目前，全国绝大多数城市都开始选择DRG或者DIP其中一种进行推广。两种都是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。

在会议召开的前一天，国家医保局公布DRG/DIP付费示范点名单，武汉再次入选国家DRG付费示范城市。根据国家医保局发布的通知称，“从试点城市到示范城市，意味着前期试点工作取得的成功，具备全面推广的条件”。

二级及以上医疗机构全面实行DRG实际付费

今年开始，武汉176家医疗机构正式实行DRG实际付费，覆盖全市二级及以上全部医疗机构。武汉通过实施DRG付费改革，提高了全市医保数据标准化水平，提升了医保部门数据决策管理水平，形成了对医保基金支付的常态化监测监管，在促进基金使用效率提高和治理能力提升方面成效明显，我市逐渐实现“医保患”三方共赢。

首先，住院人次较历年同期减少。数据显示，2021年1-9月我市职工医保住院人数为79.13万人次，较2019年同期下降8.9%。根据测算，按照目前趋势，2021年度全市基本医疗保险住院率由2019年度的21.28%下降到17%左右，住院率过高的问题明显改善。同时，住院次均费用降低。2021年1-10月，在全市CMI保持平稳的情况下，医保参保患者住院医疗次均费用从1月的14992元降至10月的13712元，降低1280元，降幅明显。此外，基金支付率不断提高。医疗机构逐渐适应DRG付费方式，控费意识加强，2021年1-10月全市月度DRG基金支付率提高4个百分点。更为重要的是，我市医保统筹基金运行趋势从稳向好。这也是最为重要的，通过实施DRG付费试点，2019年就实现了职工医保统筹基金9年来首次当期平衡，2020年则是略有结余。

其次，医疗机构管理效率和服务质量有效提升。随着我市DRG付费改革的顺利推进，对医疗机构的总量管控转向按病组管控，促进了医疗机构间的良性竞争，使DRG付费改革对医疗机构发展理念、医疗管理模式的引导作用发挥明显，医疗服务供给质量逐步提高。

在发展理念上，从规模扩张转向提质增效转变。医疗机构的收治病种结构调整初显，常见病、多发病收治比例降低。0.5(含)以下的低权重组病例占比从1月的27.3%降低至10月的20.94%。在发展模式上，从注重增量向存量优化转变，主动控制成本。我市不少医疗机构根据DRG付费要求，开展成本核算，联动医保、医政、药学等部门共同着力调整医疗机构收入结构，为DRG付费体现劳务价值腾出空间。

在服务管理上，在从粗放式管理转向精细化、规范化管理转变。各医院更加重视信息化、标准化建设，更加重视临床路径和诊疗规范管理，更加重视病案及编码管理，提升病案质量;更加重视绩效管理，找准定位二次分配，鼓励临床科室提高效率，关注质量，发展优势学科，一些医院根据自身定位开展院内绩效管理改革，专门设立奖励资金，支持和奖励重症病例收治。

与此同时，参保患者就医体验感和获得感明显提升，表现在就医均等化进一步体现。DRG付费促成全市医疗机构“同病同治同价”，在保障群众就医服务可及性的同时，更好地体现了公平性和均等化。医疗负担进一步减轻，DRG付费极大地促进了医生改变诊疗习惯、处方习惯，采取最恰当的方式，在相对更短的时间里进行精准治疗，使患者花适当的费用就能治好病，群众获得感增强。服务体验也进一步提高。基于规范的临床路径管理的DRG付费，在保障了参保患者医疗质量安全的同时，减少了过度诊疗和不合理支出，群众就医满意度不断提升。

3年内实现DRG在我市全覆盖

此次会议还启动了医保支付方式改革三年行动计划。此次国家公布示范城市主要是基于不久前发布的《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)(以下简称“48号文”)中，确定的国家医保支付改革三年目标。根据国家统一部署，到2025年底，我市要实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构，病种覆盖率达到90%以上，医保基金覆盖率达到70%以上。

根据要求，示范城市要着力在实现DRG/DIP付费医院及病种全覆盖、落实国家有关标准规范和工作机制、提高专业能力和信息化水平、促进DRG/DIP改革在医疗机构顺利落地等方面率先取得明显进展。同时，要同步完善总额预算管理、协议管理、付费审核、月度预结算和年度清算等相关工作制度;积极开展绩效评价、成效评估和风险评估，及时总结改革成效，耐心传授工作经验。

据悉，截至2021年10月，全国DRG实际付费的医疗机构807家，其中武汉176家，占23.1%。2020年，按DRG付费医保基金支出占全市住院统筹基金支付的比例达到96%，提前完成国家医疗保障“十四五规划”和国家DRG付费三年计划的部分目标。武汉将“最大程度发挥示范点作用”。

来源：武汉晚报