继发性闭经瘀血内停案 方用五苓散合桂枝茯苓丸

　　继发性闭经是指月经周期建立后，在正常绝经年龄前，月经停止来潮6个月以上，或月经稀发，在原有月经周期的基础上停经3个周期以上，在中医属“不月”“经闭”范畴。湖北中医药大学教授陈国权认为其病机多为虚实夹杂：虚者气血亏虚、冲任失养;实者邪气阻滞、经水不利。治宜立足肝、脾、肾三脏，补虚泻实，标本兼顾。笔者有幸跟随其抄方体悟，获益匪浅。现整理三则验案如下，以供临床参考。

　　湿盛阳微、瘀血内停案

　　马某，女，16岁，2022年9月3日初诊。主诉：月经8个月未至。刻下：患者就诊时穿着单薄，体型肥胖，身高168cm、体重85kg。懒动，晚睡，小便黄，白带量多，手脚冰凉。舌红，苔白腻，脉沉弦。

　　诊断：经闭(湿盛阳微、瘀血内停)。

　　治法：健脾祛湿，活血化瘀。

　　方用五苓散合桂枝茯苓丸加减：泽泻24g，桂枝14g，茯苓20g，炒白术20g，猪苓10g，桃仁10g，牡丹皮10g，炒白芍10g，防己10g，薏苡仁30g，浙贝母10g，苦参10g，生牡蛎30g，当归15g，焦山楂30g，神曲15g，炒枳实15g，炒莱菔子15g，鸡内金10g。7剂，水煎服。

　　9月10日二诊：服药后阴部少量出血，药后微汗出，胃凉。舌红，苔白，脉沉细。守原方将炒莱菔子、炒枳实加至20g，另加砂仁8g、益母草10g、地鳖虫10g、小茴香6g、韭菜子10g。7剂，水煎服。

　　9月17日三诊：服药后月经来潮，胃凉消失，自觉体轻。舌红，苔白，脉弦。嘱原方继服7剂，水煎服。

　　按懒动、体型肥胖、苔白腻、脉沉弦是湿盛阳微之象。湿为阴邪，易伤阳气，湿遏阳郁，阳气不达四末则见手脚冰凉，湿邪下注则白带量多，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治;先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其经自下。”湿气不去，瘀血内停，两邪胶结，故月经不至。陈国权选用五苓散温阳健脾，佐防己、薏苡仁增强淡渗利湿之力，桂枝茯苓丸活血利水，佐当归养血活血，行血中之气，苦参、浙贝母、生牡蛎、炒枳实清热化痰、软坚散结，焦山楂、神曲、炒莱菔子、鸡内金健脾消食、降气和胃。全方共奏健脾祛湿、活血化瘀之功。首诊药后阴部即见少量出血，但未完全形成经血，陈国权认为是佳兆，但考虑药力不够，遂加益母草、地鳖虫增强活血化瘀之力，砂仁、小茴香、韭菜子理气健脾、温肾散寒。

　　阴阳两虚、肝肾亏损案

　　韩某，女，41岁，2022年4月10日初诊。主诉：月经1年未至。现病史：停经1年，小腹胀痛，口干，盗汗，易疲乏，入睡困难，眠浅易醒，醒后复睡困难，偶有双目干痒、视物模糊，时有心悸、胸闷气短，冬季尿频、量少。舌红，苔少，脉沉缓。

　　诊断：经闭(阴阳两虚、肝肾亏损)。

　　治法：养阴温阳，滋补肝肾。

　　方用吴茱萸汤、酸枣仁汤合一贯煎加减：吴茱萸6g，生姜20g，太子参15g，大枣15g，炒酸枣仁15g，知母10g，川芎10g，茯神10g，茯苓10g，炙甘草8g，生地15g，当归10g，炒川楝子8g，北沙参10g，麦门冬10g，枸杞子15g，焦山楂15g，炒二芽各15g，浮小麦30g。14剂，水煎服。

　　5月8日二诊：服药后月经来潮，盗汗减轻，小腹胀痛改善。舌红，苔少而白，脉沉略缓。守上方，7剂，水煎服。

　　按患者口干、盗汗、双目干痒、视物模糊、舌红少苔，肝肾亏虚明矣。肝肾精血亏虚，血不养心，则入睡困难，眠浅易醒，醒后复睡困难。阴损及阳，冬季为寒气当令，《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾。”寒气伤肾，肾气不固，则冬季尿频，脉象即是明证。阳气亏虚，则心悸疲乏、胸闷气短。肝肾阴阳两虚，冲任失养，经血应至不至，则闭经1年。陈国权见其少腹有胀痛之感，谓之大有希望再次行经，遂选用吴茱萸汤温肝肾之阳，以酸枣仁汤合一贯煎滋肝肾之阴，浮小麦益气止汗，焦山楂、炒二芽顾护脾胃。全方共奏养阴温阳、滋补肝肾之功。

　　脾胃虚弱、气血两虚案

　　韩某，女，22岁，2022年8月21日初诊。主诉：月经半年未至。现病史：月经半年未至，平素经前腹痛，喜温喜按，经血色淡、量少、有血块，乏力疲惫，嗜睡、梦多，有时腰部酸胀，大便不成形，日1行。患者工作压力大，情绪焦虑。舌红，苔白中部偏厚，脉略沉。

　　诊断：经闭(脾胃虚弱、气血两虚)。

　　治法：健脾和胃，益气养血。

　　方用十全大补汤加减：熟地10g，当归10g，川芎10g，炒白芍10g，太子参20g，茯苓15g，炒白术10g，炙甘草8g，炙黄芪20g，肉桂6g，苍术10g，桑椹20g，瓜蒌仁15g，黄精10g，制香附10g，郁金10g，砂仁6g，焦山楂15g，炒白扁豆10g，山药15g。14剂，水煎服。

　　9月4日二诊：月经今日来潮，乏力改善，腰酸，少腹部胀痛、喜按。舌红，苔白，脉略沉。守上方，加杜仲15g。7剂，水煎服。

　　按患者乏力疲惫、嗜睡，苔白中部稍厚，脉略沉，可知其阳气衰弱，阴血亏虚。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾胃为气血生化之源，周身气血皆赖于脾之运化、胃之受纳，今脾胃虚弱，无以化生精血下注冲任，以致月经不至。陈国权选用十全大补汤健脾养胃、温补气血，佐黄精、桑椹增强调和五脏、滋阴养血之力，苍术、砂仁、炒白扁豆、山药、焦山楂健脾祛湿，制香附、郁金解郁调经，瓜蒌仁润肠通便。全方共奏健脾和胃、益气养血之功。首诊即获良效，二诊当天月经来潮，另加杜仲补肾强腰。(李克 李云海 湖北中医药大学)