继发性闭经瘀血内停案 方用五苓散合桂枝茯苓丸

  继发性闭经是指月经周期建立后,在正常绝经年龄前,月经停止来潮6个月以上,或月经稀发,在原有月经周期的基础上停经3个周期以上,在中医属“不月”“经闭”范畴。湖北中医药大学教授陈国权认为其病机多为虚实夹杂:虚者气血亏虚、冲任失养;实者邪气阻滞、经水不利。治宜立足肝、脾、肾三脏,补虚泻实,标本兼顾。笔者有幸跟随其抄方体悟,获益匪浅。现整理三则验案如下,以供临床参考。

  湿盛阳微、瘀血内停案

  马某,女,16岁,2022年9月3日初诊。主诉:月经8个月未至。刻下:患者就诊时穿着单薄,体型肥胖,身高168cm、体重85kg。懒动,晚睡,小便黄,白带量多,手脚冰凉。舌红,苔白腻,脉沉弦。

  诊断:经闭(湿盛阳微、瘀血内停)。

  治法:健脾祛湿,活血化瘀。

  方用五苓散合桂枝茯苓丸加减:泽泻24g,桂枝14g,茯苓20g,炒白术20g,猪苓10g,桃仁10g,牡丹皮10g,炒白芍10g,防己10g,薏苡仁30g,浙贝母10g,苦参10g,生牡蛎30g,当归15g,焦山楂30g,神曲15g,炒枳实15g,炒莱菔子15g,鸡内金10g。7剂,水煎服。

  9月10日二诊:服药后阴部少量出血,药后微汗出,胃凉。舌红,苔白,脉沉细。守原方将炒莱菔子、炒枳实加至20g,另加砂仁8g、益母草10g、地鳖虫10g、小茴香6g、韭菜子10g。7剂,水煎服。

  9月17日三诊:服药后月经来潮,胃凉消失,自觉体轻。舌红,苔白,脉弦。嘱原方继服7剂,水煎服。

  按懒动、体型肥胖、苔白腻、脉沉弦是湿盛阳微之象。湿为阴邪,易伤阳气,湿遏阳郁,阳气不达四末则见手脚冰凉,湿邪下注则白带量多,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云:“经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自下。”湿气不去,瘀血内停,两邪胶结,故月经不至。陈国权选用五苓散温阳健脾,佐防己、薏苡仁增强淡渗利湿之力,桂枝茯苓丸活血利水,佐当归养血活血,行血中之气,苦参、浙贝母、生牡蛎、炒枳实清热化痰、软坚散结,焦山楂、神曲、炒莱菔子、鸡内金健脾消食、降气和胃。全方共奏健脾祛湿、活血化瘀之功。首诊药后阴部即见少量出血,但未完全形成经血,陈国权认为是佳兆,但考虑药力不够,遂加益母草、地鳖虫增强活血化瘀之力,砂仁、小茴香、韭菜子理气健脾、温肾散寒。

  阴阳两虚、肝肾亏损案

  韩某,女,41岁,2022年4月10日初诊。主诉:月经1年未至。现病史:停经1年,小腹胀痛,口干,盗汗,易疲乏,入睡困难,眠浅易醒,醒后复睡困难,偶有双目干痒、视物模糊,时有心悸、胸闷气短,冬季尿频、量少。舌红,苔少,脉沉缓。

  诊断:经闭(阴阳两虚、肝肾亏损)。

  治法:养阴温阳,滋补肝肾。

  方用吴茱萸汤、酸枣仁汤合一贯煎加减:吴茱萸6g,生姜20g,太子参15g,大枣15g,炒酸枣仁15g,知母10g,川芎10g,茯神10g,茯苓10g,炙甘草8g,生地15g,当归10g,炒川楝子8g,北沙参10g,麦门冬10g,枸杞子15g,焦山楂15g,炒二芽各15g,浮小麦30g。14剂,水煎服。

  5月8日二诊:服药后月经来潮,盗汗减轻,小腹胀痛改善。舌红,苔少而白,脉沉略缓。守上方,7剂,水煎服。

  按患者口干、盗汗、双目干痒、视物模糊、舌红少苔,肝肾亏虚明矣。肝肾精血亏虚,血不养心,则入睡困难,眠浅易醒,醒后复睡困难。阴损及阳,冬季为寒气当令,《素问·至真要大论》云:“诸寒收引,皆属于肾。”寒气伤肾,肾气不固,则冬季尿频,脉象即是明证。阳气亏虚,则心悸疲乏、胸闷气短。肝肾阴阳两虚,冲任失养,经血应至不至,则闭经1年。陈国权见其少腹有胀痛之感,谓之大有希望再次行经,遂选用吴茱萸汤温肝肾之阳,以酸枣仁汤合一贯煎滋肝肾之阴,浮小麦益气止汗,焦山楂、炒二芽顾护脾胃。全方共奏养阴温阳、滋补肝肾之功。

  脾胃虚弱、气血两虚案

  韩某,女,22岁,2022年8月21日初诊。主诉:月经半年未至。现病史:月经半年未至,平素经前腹痛,喜温喜按,经血色淡、量少、有血块,乏力疲惫,嗜睡、梦多,有时腰部酸胀,大便不成形,日1行。患者工作压力大,情绪焦虑。舌红,苔白中部偏厚,脉略沉。

  诊断:经闭(脾胃虚弱、气血两虚)。

  治法:健脾和胃,益气养血。

  方用十全大补汤加减:熟地10g,当归10g,川芎10g,炒白芍10g,太子参20g,茯苓15g,炒白术10g,炙甘草8g,炙黄芪20g,肉桂6g,苍术10g,桑椹20g,瓜蒌仁15g,黄精10g,制香附10g,郁金10g,砂仁6g,焦山楂15g,炒白扁豆10g,山药15g。14剂,水煎服。

  9月4日二诊:月经今日来潮,乏力改善,腰酸,少腹部胀痛、喜按。舌红,苔白,脉略沉。守上方,加杜仲15g。7剂,水煎服。

  按患者乏力疲惫、嗜睡,苔白中部稍厚,脉略沉,可知其阳气衰弱,阴血亏虚。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”脾胃为气血生化之源,周身气血皆赖于脾之运化、胃之受纳,今脾胃虚弱,无以化生精血下注冲任,以致月经不至。陈国权选用十全大补汤健脾养胃、温补气血,佐黄精、桑椹增强调和五脏、滋阴养血之力,苍术、砂仁、炒白扁豆、山药、焦山楂健脾祛湿,制香附、郁金解郁调经,瓜蒌仁润肠通便。全方共奏健脾和胃、益气养血之功。首诊即获良效,二诊当天月经来潮,另加杜仲补肾强腰。(李克 李云海 湖北中医药大学)

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