改变医生经济动力，价改试点推动医疗服务规范化

　　出品 | 村夫日记LatitudeHealth

　　作者 | Latitude Health

　　编辑 | 胡鑫

　　近日，国家医保局、国家卫生健康委、国家发改委等8部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》(以下简称“《方案》”)。《方案》明确提出了用3-5年的时间，“探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥”。

　　长期以来，中国医疗服务价格不透明，这并不是说每个项目价格不明确，或者说在出台前未经公示，而是指医生诊断不透明，和病人沟通信息不透明。同一种病到了不同的医院和医生手里，会出现多种不同的治疗途径。由于临床路径的非标准化，每一种途径里用到的方法是否合理病人无法去评判，就连医保支付方也很难去监督这些过程，而这里面一个主要原因是中国缺乏对整个就医过程的规范化标准。

　　中国迫切需要一套服务定价体系，以这套体系为基准来重新调整医生服务的价值，让服务而不是产品成为医生报酬的决定因素。

　　随着药价改革的日趋成熟，对医疗服务的价格形成机制进行改革将是下一个重点，也是未来改革的难点。从主要经济体来看，科学合理的医疗服务价格必然是根据从宏观到微观的多种维度的变量来动态确定的，原先粗放的医疗服务价格的形成机制明显不适应未来医疗服务体系的发展，精细化的价格改革将有助于推动医疗服务的标准化和规范化。

　　《方案》的基本原则在第二点的总体思路里有了比较明确的体现。首先，医疗服务价格改革不是医保一个部门的单边推进，而是通过与公立医院的合作来推进：“探索政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制，充分发挥公立医疗机构专业优势，合理确定医疗服务价格”。如果结合第四条的三个形成机制来看，公立医院的参与主要体现在复杂型医疗服务，而在通用型医疗服务领域，公立医院只能在政府指导价进行上下浮动。

　　其次，确定了医疗服务价格动态调整机制：“建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续”。《方案》在第五条对通用型、复杂型和专项医疗服务的价格调整机制分别给出了具体的变量。

　　再次，价格监测评估考核是动态调整机制的另一个重要组成部分：“强化大数据和信息化支撑作用，加强公立医疗机构价格监测评估考核，确保价格机制稳定运行”。既然是动态调整，就需要对成本、收益和其他因素做连续的监测，并进行阶段性的评估，最终对公立医院进行相关考核，从而能及时对虚高或过低的价格进行调整。

　　最后，医疗服务价格改革是整体医疗改革的一部分：“坚持系统观念，统筹推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革，完善激励约束机制，增强改革的系统性、整体性、协同性，形成综合效应”。

　　总体来看，《方案》给出了全面的指导原则，关键点在于价格项目管理价值下的不同变量的权重和计算方法，这在未来试点过程中将逐步调整和完善。下面从细化的条例来做一简单的分析。

　　第一，价格项目管理机制和价格管理总量调控机制对具体的价改起到了总体约束的作用。

　　在价格项目编制规范上要遵循“按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则”。中国医疗服务价格长期附着于产品之上，这导致服务的价值从未真正体现出来，此次价改是第一次明确了技术服务与物耗分开的原则，这对未来医生真实价值的体现是具有非常重要的意义。

　　因此，在第五点的价格项目规范上，《方案》除了明确要消除地区差异之外，强调了“实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，合理压减项目数量”。这意味着价格项目不再附着于产品之上，而是成为一个独立的存在并能够兼容不同医疗技术，尤其是当新技术产生后可使用现有价格项目来进行覆盖。由此也就自然引出了耗材与价格项目的分离，“医用耗材从价格项目中逐步分离，发挥市场机制作用，实行集中采购、‘零差率’销售”。这意味着耗材等产品不再是体现医生价值的载体，让医疗服务能够真正回归到自身的价值上。当然，这意味着耗材的集采将持续加码，这对相关市场会形成较为明显的压力。

　　不过，动态调整也意味着现有审核体系需要改革，需要缩短流程来适应改革。并需要对新项目进行更快的覆盖，这意味着对高价服务需要开展创新性和经济性评价，并对大病的优化和新增要开辟绿色通道。

　　而在价格管理总量调控机制领域，首先确定了价格调整总金额：“以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素，确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额。”由于一个地区的经济发展水平往往决定了当地医保的规模和可承受的医药总费用，在不同经济水平的地区的总金额是有着明显差异的。但即使在相同经济水平的地区，医保、医药总费用规模和结构以及公立医疗机构运行成本和管理绩效还是可能存在一定差异。因此，需要综合考虑多个维度。

　　在总额确定之后，需要进行宏观管理，主要是控制费用过快增长并对价格的升降做调整。而在一个地区内的总量分配上，要提高均等化水平，注重快慢结合。这意味着总量将向需求较大的地区倾斜，不过增加医疗资源的供给不是一蹴而就的，如何做到均等化仍是具有一定的挑战。

　　第二，价格形成机制的关键是其中的变量组成，《方案》在这一方面给出了主要的变量，但其权重和计算公式并未公布，未来随着试点的推进和调整，相关模型将会获得更多关注。

　　在通用型医疗服务领域，“基于服务要素成本大数据分析，结合宏观指数和服务层级等因素，制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，不同区域、不同层级的公立医疗机构可在一定范围内浮动实施，促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化”。通用型医疗服务主要是根据成本、宏观指数和服务层级来制定，主要的变量集中在宏观指数上。这在第十三条给出了细化的指标：“城镇单位就业人员平均工资、居民消费价格指数变化进行定期评估、动态调整。城镇单位就业人员平均工资累计增幅达到触发标准、居民消费价格指数低于一定水平的，按规则调整基准价格。”

　　而在复杂型医疗服务领域将会引入公立医院共同制定价格，“公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格建议。各地集中受理，在价格调整总量和规则范围内形成价格，严格控制偏离合理价格区间的过高价格，统一公布政府指导价”。在优先调整的范畴内主要分为三类：历史价格偏低的医疗供给不足的学科、中医和技术难度大且风险程度高的必要服务。复杂型医疗服务的变量主要包括“将医药卫生费用增长、医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、大型设备收入占比、医务人员平均薪酬水平、医保基金收支结余、患者自付水平、居民消费价格指数等指标列入评估范围，明确动态调整的触发标准和限制标准”。由于复杂型医疗服务的变量较多，权重的设置可能会向医疗服务收入结构、要素成本变化和药耗占比及薪酬和医保基金结余等多个维度倾斜。主要寻求的是地区的药耗费用和医生薪酬与医保和个人承受能力之间的平衡。

　　不过，对医院调整服务价格将是有升有降的，而不是单边上涨，“引导公立医疗机构加强成本管理和精算平衡、统筹把握调价项目数量和幅度，指导公立医疗机构采取下调偏高价格等方式扩大价格调整总量”。由于医保的总额是有限的，不可能所有项目都在短期内进行上调，为了保持总额的平衡，部分上调的项目需要依靠其他项目价格下调来实现。

　　值得注意的是，除了特需，试行期内新增项目实行市场调节价。“严格控制公立医疗机构实行市场调节价的收费项目和费用所占比例，不超过全部医疗服务的10%。新增项目试行期满后，按通用型或复杂型项目进行管理”。新增项目也纳入了特需10%的红线，这意味着新增项目将挤占特需的占比，到底设立多少新增项目并挤占多少特需收入将需要公立医院权衡。

　　第三，医疗服务价格改革原则和路径确立之后，监管体系也需要跟上。首先，价格监测评估和考核就成为重要的监管工具。监测主要依靠“实行医疗服务价格公示、披露制度，编制并定期发布医疗服务价格指数”。如果发现价格异常，“必要时组织开展成本调查或监审、成本回收率评价、卫生技术评估或价格听证，防止项目价格畸高畸低”。这里主要采取的工具是成本调查后进行包括卫生技术在内的多种评估。

　　而在评估重点上从小到大分为三点：新增项目执行效果、对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担的影响以及区域间、学科间比价关系。通过对从单个项目的效果评估到区域间和学科间的比价，有利于从微观到宏观的整体分析，避免出现只见树木、不见森林的问题，从而推动医疗服务价格改革的良性运行。

　　通过监测和评估，可以明确不同医疗机构的权责，“稽查公立医疗机构内部价格管理和定价的真实性、合规性，检查公立医疗机构医疗服务价格执行情况，考核公立医疗机构落实改革任务、遵守价格政策、加强经营管理、优化收入结构、规范服务行为等情况。稽查、检查和考核结果与公立医疗机构价格挂钩”。这里既有真实合规的考核，也有对经营管理和收入结构的检查，最终的奖惩将对公立医疗机构的价格挑战产生明确影响。

　　其次，价格管理的进行离不开支撑。从《方案》来看，价改主要是国家和省两级管理，以地级市层面管理为基础。其中特别强调了建设和规范行政部门的自由裁量权，这意味着未来价格调整将更精细化和科学化，而不是依靠行政部门直接干预。当然，信息化是价格改革的基础设施，做好信息系统支撑也是非常关键的。

　　第四，在配套改革方面，除了强调公立医院综合改革、综合监管和政府投入之外，对非公立医疗机构的监管也明确了“做好价格监测和信息披露，必要时采取价格调查、函询约谈、公开曝光等措施，维护良好价格秩序”。

　　而在第二十六条特地谈到了衔接医保改革。其中有两点值得关注，第一，“做好医疗服务价格和支付政策协同，价格管理总量调控和医保总额预算管理、区域点数法协同”。由于价格改革有总量，这需与医保总额和区域点数法的总额进行协同。从总金额来看，医保总额是地区的总盘子，区域点数法和价格管理总量都要小于总额，后两者之间也会出现重合，如何协同也是未来试点过程中值得关注的。

　　第二，“探索制定医保支付标准”。由于集采和高价药谈判为将成为药品耗材的医保支付价主要形成机制，但医疗服务的医保支付价仍不明确，如果DRG或DIP获得推开，未来住院的医保支付价会比较明确，但门诊的医保支付价仍需探索，点数法或将成为主要的手段，但这仍需在价格改革试点过程中中同步推进。

　　总体来看，医疗服务价格形成机制将为每一个诊断程序包括医生服务定价，这个体系正是为了在市场公平竞争的情况下提供价格指导，在支付方报销的情况下，服务方必须遵循这些定价原则，这些原则总体上可以体现服务方的服务价值以及成本。随着医疗服务支付标准的建立并作为整个行业的标杆，医院的行为会受到约束而变得规范。而对市场来说，药耗产品厂商可据此对产品可能的市场做出更合理的预期，商业健康保险则可以在医疗服务支付标准的基础上进行真正精细化的产品设计、精算和理赔。