高血压病机

　　余通过大量经方临床实践，并结合诊余思考，认为人体无非气、血、水的运行，血压升高之机理亦逃不出“气滞、血瘀、水停”三大病理机制。

　　(1)血瘀是基础：患者血压升高的病理基础在于血流阻力增加，血行迟缓至瘀，瘀成则血行更受阻，亦会加重气滞，造成水停，故血瘀是基础。

　　(2)气滞是关键：中医学认为，气为血之帅，血为气之母，气、血之病常相互影响，血瘀则气滞，气滞则血更瘀。临床上，气滞日久又可化火升阳，出现肝火上炎、肝阳上亢之高血压证候。

　　(3)水停是常患：人体内，水的运行赖气的推动，气滞则易致水停，血瘀亦可导致水停，水停之后又反过来加重气滞、血瘀，故高血压患者常有水停为患。

　　高血压治疗根据以上分析，余在临床提出以桂枝茯苓丸、当归芍药散合大柴胡汤或小柴胡汤作为基础方治疗高血压，屡获良效。

　　合方的配伍特点如下。

　　(1)血瘀当化：血得温则行，得寒则凝，故化瘀当以温化为主，方选桂枝茯苓丸。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”由此可知，桂枝茯苓丸乃为化瘀生新、调和气血之剂。方中桃仁、牡丹皮活血化瘀;配伍等量白芍破瘀养血，使瘀血去，新血生;加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得白芍以调和气血，同时还有降气冲之功效;以茯苓之淡渗利湿调血瘀之水停。

　　(2)水停当利：高血压之水停皆有血瘀之基础，故利水的同时莫忘活血，方选当归芍药散，阳虚者常加附子(取真武汤之意)。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”由此可知，当归芍药散乃养血活血之方。方中以当归养血活血;白芍缓急止痛;茯苓、白术、泽泻利水;川芎辛窜舒达，以畅达血气。

　　(3)气滞当疏：高血压发病机理中气滞是关键，且气滞往往又容易导致少阳相火偏旺和阳明里实内结，故选方宜大柴胡汤。方中柴胡疏肝理气，黄芩清少阳之火，大黄、枳实、芍药除阳明里实，半夏、生姜化饮。

　　[验案赏析]

　　验案1：张某，男，43岁，2017年12月26日初诊。主诉：发现高血压1年。

　　病史：患者1年前体检发现血压升高，当时血压156/99mmHg，后经当地综合医院确诊为高血压，并给予降压药治疗。患者服药期间血压均正常，偶尔停药发现血压明显升高，甚至超过就诊前最高血压，患者因为需要终生服药而苦恼。经朋友介绍，为求中药彻底治愈高血压前来就诊。

　　刻下症：患者精神疲倦，口唇颜色发暗，白天欲寐，夜晚难以入睡，经常头晕，手脚冰冷，特别怕冷，口干不欲饮，无口苦，纳可，夜尿多，大便偏干，日1次。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉寸浮弦，关尺脉沉。就诊时血压：154/101mmHg。(患者身高174cm，体重54kg，偏瘦)

　　辨证：少阴、太阴合病夹瘀。

　　治则：温阳活血利水。

　　方药：真武汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散合方加味。

　　制附15g，茯苓15g，苍术15g，白芍15g，当归15g，川芎20g，泽泻15g，桂枝10g，桃仁15g，牡丹皮30g，怀牛膝30g。

　　7剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。嘱患者每天清晨平卧位测3次血压，每次间隔5分钟以上，取平均值记录。注意餐后多走动，少吃肉食，多吃蔬菜，晚上早点休息。

　　二诊：患者血压平均值降至140/92mmHg，精神明显好转，服药期间白天不困，夜晚已经正常入睡，头晕、手脚冰冷、怕冷、口干、夜尿多均明显改善，大便正常。守方继服7剂。

　　三诊：患者血压平均值降至128/84mmHg，诸症消失，仅唇色较暗，患者特别感谢。改膏方调理3个月。

　　半年后随访，患者血压未反弹，患者诉由于血压稳定，睡眠好，目前体重已经比半年前增加约6kg。

　　按：患者精神疲倦，白天欲寐，经常头晕，手脚冰冷，特别怕冷，口干不欲饮，夜尿多，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，关尺脉沉，辨证属少阴、太阴合病之真武汤方证;患者口唇颜色发暗，说明体内有瘀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，关尺脉沉，说明体内有水饮，故予桂枝茯苓丸合当归芍药散。方中加桂枝治气水上冲，加怀牛膝引血下行。嘱患者白天服完此方，因附子可兴奋阳气，故白天精神亢奋，夜晚自然进入抑制状态，此乃中医之妙。

　　验案2：杜某，男，45岁，2017年9月12日初诊。主诉：发现高血压3年余。

　　病史：患者体形肥胖(92kg)，因为工作原因经常应酬喝酒，经常熬夜，3年前因为突然头晕至医院就诊发现血压升高，当时血压168/106mmHg,遂开始服用降压药治疗，刚开始服用一种降压药，耐药后服用3种降压药，血压仍控制不佳。患者非常苦恼，常四处奔波求医，服用大量中药，仍无明显效果。经朋友介绍前来就诊。

　　刻下症：患者精神疲倦，面色、唇色发暗，腹型肥胖，烦躁易怒，口干口苦口臭，纳可，眠差，大便偏干，2～3日1次。舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉寸关弦，尺脉沉。就诊时血压：170/108mmHg。

　　辨证：少阳、阳明合病夹瘀。

　　治则：清少阳，泻阳明，活血化瘀。

　　方药：大柴胡汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散合方加减。

　　柴胡30g，茯苓15g，桂枝15g，牡丹皮30g，桃仁15g，黄芩30g，法半夏20g，枳实20g，生大黄5g，白芍15g，生石膏30g，当归15g，川芎15g，泽泻15g，白术20g。

　　7剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。嘱患者每天清晨平卧位测3次血压，每次间隔5分钟以上，取平均值记录。尽量减少饮酒，注意餐后多走动，少吃肉食，多吃蔬菜，晚上早点休息。

　　二诊：患者诉服此方第3天血压平均值160/102mmHg，7剂服完，血压平均值154/98mmHg，烦躁易怒、口干口苦、口臭均减轻，大便恢复正常。调方如下。

　　柴胡30g，茯苓15g，桂枝15g，牡丹皮30g，桃仁15g，黄芩30g，法半夏20g，枳实15g，酒大黄5g，白芍15g，生石膏30g，当归15g 川芎15g，泽泻15g，白术20g。

　　7剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。嘱患者继续每天清晨平卧位测3次血压，每次间隔5分钟以上，取平均值记录。

　　三诊：患者诉服上方第4天血压平均值148/94mmHg，7剂服完，血压平均值140/89mmHg，烦躁易怒显著减轻，无口干口苦口臭，大便正常，面色、唇色仍较暗。守方继服7剂。

　　四诊：患者血压平均值132/82mmHg，诸症消失，仅面色、唇色较暗。改膏方调理3个月。

　　1年后随访，患者血压未反弹，患者诉近1年减肥超过20kg。

　　按：患者精神疲倦，烦躁易怒，口干口苦口臭，大便偏干，2～3日1次，寸关脉弦，辨证属少阳、太阳合病之大柴胡汤方证加石膏药证;面色、唇色发暗属有瘀，腹型肥胖，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，说明体内痰湿较盛，寸关脉弦，尺脉沉，弦主饮，沉主水，辨证属血瘀有水，予桂枝茯苓丸合当归芍药散。诸方相合，血压得控。

　　[个人心得]

　　1、肥胖未必都阳虚，瘦人亦非皆有火。记得初学中医时，教科书上讲胖人多阳虚寒湿，瘦人多阴虚火旺。待及自己临证之时，发现临床上肥胖患者常因进食大鱼大肉、饮酒较多而呈现阳热证候者不在少数，且并无怕冷等阳虚之候;相反，瘦人也常因食欲不佳，进食不吸收，腹泻多见，而无明显阴虚火旺之候，却是阳虚寒湿更为多见。所以，我在临床教学中反复强调，检验一切理论是否正确的唯一标准就是临床实践，临证不可照本宣科，照搬经典，而要实事求是、辨证论治。

　　2、气水上冲血压高，引血下行功效好。临床上，血压升高多为气水上冲所致，而降气水上冲效果最好的药物是桂枝，引血下行则用怀牛膝。但要注意的是，怀牛膝常用于阳虚寒湿、虚阳上浮者，若遇上焦实热者不宜使用，故第2个医案未使用怀牛膝。

　　3、高血压饮食宜忌。俗话说：“三分治，七分养。高血压更是这样，日常的饮食调养尤其重要。所以，高血压患者三餐要合理，少量多餐，清淡低盐低油，避免过饱。

　　高血压患者需要减少食用的食物有：

　　高热量食物，如巧克力、蔗糖、糖水等。

　　肉类，容易导致血脂高。

　　食盐，高血压患者应限制盐的摄入。

　　浓茶，常引起大脑兴奋、不安、失眠、心悸等。

　　辛辣食物，如辣椒、大蒜等。

　　酒，饮酒可使心率增快，血管收缩，血压升高。大量、长期饮酒更易诱发动脉硬化，加重高血压。因此，高血压患者应戒酒。

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